Заявка на обучение - Филиал Военно-медицинской академии

Дополнительное профессиональное образование

Для специалистов с высшим образованием

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Дата рождения *

Контактный телефон *

Электронная почта *

Дополнительные телефоны

Домашний

Рабочий

Факс

Фотография 3 на 4 *

Макс. размер файла: 5Мб. Поддерживаемые форматы файлов: .jpeg, .png, .pdf.

Выберите цикл повышения квалификации или профессиональной подготовки *

Воинское звание *

гвардиимедицинской службы

Подчиненность *

Личный номер

Место cлужбы (работы) *

Должность *

Домашний адрес *

Индекс *

Адрес проживания на время учебы *

Образование (какое учебное заведение окончили, когда, где, специальность)

Ранее выданный сертификат специалиста

№

Каким учебным заведением выдавался

Дата выдачи

Стаж работы (службы): общий

по занимаемой должности

Дополнительная информация

* — обязательные поля.

*Я согласен с Политикой обработки персональных данных

Для специалистов со средним образованием

Фамилия (строго по паспорту) *

Имя *

Отчество *

Дата рождения *

Контактный телефон *

Электронная почта *

Дополнительные телефоны

Домашний

Рабочий

Факс

Фотография 3 на 4 *

Макс. размер файла: 5Мб. Поддерживаемые форматы файлов: .jpeg, .png, .pdf.

Выберите цикл повышения квалификации или профессиональной подготовки *

Воинское звание *

гвардиимедицинской службы

Подчиненность *

Личный номер

Место cлужбы (работы) *

Должность *

Домашний адрес *

Индекс *

Адрес проживания на время учебы *

Образование (какое учебное заведение окончили, когда, где, специальность)

Ранее выданный сертификат специалиста

№

Каким учебным заведением выдавался

Дата выдачи

Стаж работы (службы): общий

по занимаемой должности

Диплом о среднем профессиональном образовании *

Макс. размер файла: 5Мб. Поддерживаемые форматы файлов: .pdf, .docx, .jpeg, .zip, .7z.

Удостоверение о повышении квалификации *

Макс. размер файла: 5Мб. Поддерживаемые форматы файлов: .pdf, .docx, .jpeg, .zip, .7z.

Сертификат по специальности обучения *

Макс. размер файла: 5Мб. Поддерживаемые форматы файлов: .pdf, .docx, .jpeg, .zip, .7z.

Копия трудовой книжки с записью «Работает по настоящее время» *

Макс. размер файла: 5Мб. Поддерживаемые форматы файлов: .pdf, .docx, .jpeg, .zip, .7z.

Свидетельство о браке

Макс. размер файла: 5Мб. Поддерживаемые форматы файлов: .pdf, .docx, .jpeg, .zip, .7z.

документ о специализации (профессиональной переподготовке)

Макс. размер файла: 5Мб. Поддерживаемые форматы файлов: .pdf, .docx, .jpeg, .zip, .7z.

Дополнительная информация

* — обязательные поля.

*Я согласен с Политикой обработки персональных данных

Дополнительное профессиональное образование

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Мобильный телефон

Реквизиты документа, удостоверяющего личность (Серия, номер, дата выдачи. Орган выдавший документ (полностью), код подразделения)

Сведения о документе установленного образца об окончании ВУЗа (Наименование образовательной организации, серия и номер диплома)

Специальность по диплому

Дата выдачи диплома

Сведения о свидетельстве об аккредитации специалиста или выписке из итогового протокола заседания аккредитационной комиссии (при отсутствии данных укажите об этом)

Год прохождения аккредитации (если имеются)

Сведения о полученном после окончания специалитета образовании (интернатура, ординатура)

Специальность

Дополнительная информация

Сертификат специалиста/Удостоверение (для программ повышения квалификации)

Макс. размер файла: 5Мб. Поддерживаемые форматы файлов: .pdf, .docx, .jpeg, .zip, .7z.

Трудовая книжка

Макс. размер файла: 5Мб. Поддерживаемые форматы файлов: .pdf, .docx, .jpeg, .zip, .7z.

Документ, удостоверяющий личность, гражданство (копия паспорта (2, 3 и 5 страницы)

Макс. размер файла: 5Мб. Поддерживаемые форматы файлов: .pdf, .docx, .jpeg, .zip, .7z.

Документ установленного образца (копия документа о высшем медицинском или фармацевтическом образовании по программам специалитета и приложения к нему заверенные установленным порядком)

Макс. размер файла: 5Мб. Поддерживаемые форматы файлов: .pdf, .docx, .jpeg, .zip, .7z.

Сведения о полученном после окончания специалитета образовании (интернатура, ординатура)

Макс. размер файла: 5Мб. Поддерживаемые форматы файлов: .pdf, .docx, .jpeg, .zip, .7z.

Фото 3*4

Макс. размер файла: 5Мб. Поддерживаемые форматы файлов: .pdf, .docx, .jpeg, .zip, .7z.

* — обязательные поля.

Я согласен с Политикой обработки персональных данных

Телефон (отдел платных услуг): +7 (499) 162-35-08

Электронная почта (отдел платных услуг): vmeda_fil_7@mil.ru